1、講解及詢問(wèn)工作

詢問(wèn)相關(guān)病史，治療史及藥物過(guò)敏史，明確患者有無(wú)檢查禁忌證，了解臨床檢查目的；囑咐檢查前48小時(shí)停用腎毒性藥物，檢查前12小時(shí)禁服咖啡、酒；向患者講解檢查過(guò)程，幫助他們充分理解冠脈CTA檢查的安全性、快捷性，檢查過(guò)程中如何配合，常見的正常反應(yīng)（對(duì)比劑注入時(shí)全身發(fā)熱，穿刺針局部疼痛等），消除顧慮避免患者因緊張、體動(dòng)而影響圖像的質(zhì)量；囑其提前到達(dá)檢查室靜坐，減少運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定心率并測(cè)量靜息狀態(tài)下心率，鼓勵(lì)檢查前后多飲水（水化）；囑患者除去外衣、緊身內(nèi)衣和掃描區(qū)的金屬物品。

2、簽屬知情及對(duì)比劑使用同意書

3、監(jiān)測(cè)生命體征

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心律、心率并記錄，生命體征是否穩(wěn)定，能否進(jìn)行CTA檢查。

4、心電圖

了解患者心電圖，調(diào)整和制定患者的掃描方法和方案。

5、碘過(guò)敏試驗(yàn)

1 ml對(duì)比劑稀釋30％進(jìn)行預(yù)注射，觀察20分鐘和記錄試驗(yàn)結(jié)果。

6、建立靜脈通路

選擇右側(cè)肘靜脈，較直、粗大，彈性好的血管，優(yōu)先用留置針。

7、心率控制

心率控制在70次/分鐘以內(nèi)，檢查前30分鐘，倍他樂克25 mg舌下含服。

1、受檢者體位

仰臥位，舒適放松，前臂舉頭上，體軸中心線左偏，使心臟位于掃描區(qū)中心。正確擺位也是成功的關(guān)鍵，水平位激光燈亮線以腋前線與腋中線中點(diǎn)為基線（而不是常規(guī)擺位的腋中線）。

2、連接心電門控

正確放置電極，接觸良好，檢查機(jī)架上的心電圖顯示為綠色，R波明顯且幅度高。（如心電圖顯示為白色或有很多雜波，多為接觸不良，應(yīng)更換電極片，或用生理鹽水對(duì)電極接觸部位皮膚進(jìn)行搽試；R波幅度低，可在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)間進(jìn)行切換）。

3、呼吸訓(xùn)練

要達(dá)到吸氣時(shí)間短，吸氣動(dòng)作幅度小，屏氣時(shí)無(wú)胸廓和腹部的自主運(yùn)動(dòng)， 在得到可能呼吸的指令后才能正常呼吸。

1）讓病人理解呼吸控制的重要性（呼吸控制是檢查成功與否的關(guān)鍵所在）。呼吸訓(xùn)練中，告訴病人整個(gè)檢查過(guò)程，“需要屏氣五次及如何屏氣（指導(dǎo)病人吸氣時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，訓(xùn)煉過(guò)程中可用手掌置于病人胸廓和上腹部交界區(qū)，特別注意觀察病人屏氣時(shí)有無(wú)胸廓和腹部的不自主運(yùn)動(dòng)，并囑咐病人在得到可以呼吸的指令后才可能正常呼吸），屏氣時(shí)間約5~15秒”。

2）屏好氣是訓(xùn)練的關(guān)鍵，要點(diǎn)為讓病人迅速深呼吸一口氣后屏氣10s， 將手掌置于病人胸、上腹正中，屏氣時(shí)以不鼓起腹部、胸部不顫動(dòng)為佳。多次訓(xùn)練直到病人熟練掌握為止。

1、定位相掃描確定掃描范圍

上界氣管隆突水平以下，下界心膈面下1 cm，左右各大于心緣兩側(cè)1~2 cm選層通過(guò)觀察位于鈣化積分圖像，選擇左肺動(dòng)脈干平面。

2、鈣化積分掃描

有鈣斑時(shí)，要增加劑量，以免有偽影產(chǎn)生，同時(shí)增大注射流速；積分大于1000者不建議冠脈CTA檢查。

3、掃描序列的選擇

前瞻性或回顧性心電門控掃描模式。心率50~60次/min用前瞻性心電門控，60~70次/min用回顧性心電門控。前瞻性心電門控較回顧性心電門控降低射線劑量約80％。

4、CTA掃描延遲時(shí)間的確定

根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，確定延遲掃描時(shí)間；小劑量團(tuán)注測(cè)試或轉(zhuǎn)注追蹤（閾值為100~140 HU）。可根據(jù)需要取消機(jī)器呼吸指令，通過(guò)人工語(yǔ)音縮短間隔時(shí)間，從而提高掃描速度。

5、對(duì)比劑團(tuán)注啟動(dòng)

雙筒高壓注射，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)調(diào)整-對(duì)比劑流速（4~6 ml/s）、劑量（75~120 ml），鹽水50 ml，同速注射。有心衰或心功能降低，應(yīng)增大注射流速，有心內(nèi)支架時(shí)，也應(yīng)加大注射流速。

6、個(gè)體化掃描參數(shù)的選擇

螺距，KV，mAs.

7、CTA自動(dòng)監(jiān)測(cè)、跟蹤掃描。

1、重建時(shí)相

通常可以按從5％~95％間隔10％進(jìn)行重建，可以對(duì)各個(gè)期相的圖像進(jìn)行觀察，也可以通過(guò)電影回放來(lái)觀察心臟的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)；根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，約50％的右冠和10％左右的左冠在45％ 左右的期相顯示較好，而且心率越快，這種趨勢(shì)會(huì)越明顯，因此，為了充分選擇理想的期相顯示冠脈，也可以按下述方法進(jìn)行重建：35％~50％和65％~80％間隔5％重建，這樣既不會(huì)有太多圖像，也能保證圖像質(zhì)量。

2、心電后處理

通過(guò)插入法（Insert sync），刪除法（Delete sync），忽略法（Disable sync）對(duì)不規(guī)則心電影像圖像質(zhì)量者進(jìn)行編輯。過(guò)動(dòng)過(guò)緩，心電信號(hào)丟失者采用插入法；期前收縮、房顫、心律不齊者采用刪除、忽略法消除；調(diào)整R波，修改R波觸發(fā)點(diǎn)。

3、圖像質(zhì)量控制

血管顯示良好，邊界清晰，血管無(wú)中斷，無(wú)明顯偽影。調(diào)整重建參數(shù)，合適的時(shí)相，容積率，卷積核等，重建出良好質(zhì)量圖像。

4、合理使用后處理方式

多平面重組MPR，曲面重組CPR，最大密度投影MIP，表面遮蓋顯示SSD，容積再現(xiàn)技術(shù)VR，仿真內(nèi)鏡技術(shù)CTVE.

5、VR圖像體位規(guī)范

1）右冠3個(gè)：

①右前斜位加頭位，顯示RCA起始部及RAC1，同時(shí)可見LAD1及LAD2；

②前后位，顯示RCA2；

③足位，顯示RCA3及后降支、左室后支；

2）左冠6個(gè)：

①心前壁位，顯示左冠LM、LAD1、2，D、CX1、2、OM；

②右轉(zhuǎn)心前壁位，顯示CX2及OM；

③左轉(zhuǎn)心前壁位，顯示前降支LAD1、2及D1、2；

④反蜘蛛位，顯示LM，前三叉，前降支近段，回旋支近段；

⑤右轉(zhuǎn)反蜘蛛位，顯示前降支近、中段，第一、二對(duì)角支；

⑥左轉(zhuǎn)反蜘蛛位，顯示回旋支遠(yuǎn)段，鈍緣支。

6、MIP圖像體位規(guī)范

1）右冠狀動(dòng)脈開口位，顯示右冠開口、近段及分支；

2）右房室溝位，顯示右冠全程；

3）右冠狀動(dòng)脈足位，后三叉位平行于心膈面顯示RCA遠(yuǎn)段、后降支、左室后支；

4）左冠狀動(dòng)脈開口位，顯示左冠開口、左主干、前降支近段；

5）心前壁位，顯示前降支近中遠(yuǎn)段及對(duì)角支；

6）室間隔位，顯示LAD全程；

7）前三叉口位，顯示左主干分叉、回旋支、前降支開口及近段；

8）左房室溝位，回旋支全程；

9）左冠狀動(dòng)脈右前斜位，顯示左冠回旋支中遠(yuǎn)段及分支。

7、去血池圖像規(guī)范

1）右冠左前斜位45~60；

2）右冠右前斜位15~45；

3）右冠前后位；

4）左冠前后位加足位；

5）左冠左前斜位加足位；

6）前降左前斜位加頭位；

7）前降右前斜位加頭位；

8）回旋支右前斜位加足位。

8、冠脈節(jié)段標(biāo)識(shí)，光盤刻錄。

1、報(bào)告醫(yī)生的資質(zhì)

解讀CCTA報(bào)告需具備以下知識(shí)：

1）正常冠狀動(dòng)脈及心臟解剖；

2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和其它異常的病理生理；

3.冠狀動(dòng)脈平掃、CCTA和心臟的特征性表現(xiàn)；

4）CT技術(shù)及其局限性；

5）心臟三維軟件的應(yīng)用；

6）識(shí)別和克服圖像偽影的能力。

具備上述技能需要臨床經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的培訓(xùn)指導(dǎo)。

2、鈣化計(jì)分

CCTA成像前通常應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈平掃計(jì)算鈣化計(jì)分，但無(wú)癥狀人群可無(wú)需經(jīng)此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。平掃采用前置心電門控，輻射劑量約0.5~1.5 mSv.像素CT值超過(guò)130 Hu被定義為鈣化。冠狀動(dòng)脈鈣化計(jì)分是所有冠狀動(dòng)脈上鈣化斑的計(jì)分總和。鈣化計(jì)分較少直接用于病變?cè)u(píng)價(jià)，應(yīng)熟知鈣化計(jì)分在同年齡和性別組的發(fā)生概率，并結(jié)合臨床來(lái)解讀。

同時(shí)，主動(dòng)脈壁、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣的鈣化應(yīng)被半定量（輕、中、重度）提及，因?yàn)檫@些指標(biāo)可能具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值。

3、報(bào)告書寫內(nèi)容

CCTA診斷報(bào)告應(yīng)該按以下順序描述：

1）冠狀動(dòng)脈有無(wú)先天性解剖變異，如開口起源異常、走行異常和終止異常等；

2）冠狀動(dòng)脈供血類型：包括右優(yōu)勢(shì)型、左優(yōu)勢(shì)型和均衡型；

3）冠狀動(dòng)脈有無(wú)異常擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤；

4）各支冠狀動(dòng)脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分；

5）按15節(jié)段描述≥2 mm血管節(jié)段有無(wú)斑塊及其大體組織構(gòu)成（非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊以非鈣化斑塊為主，或混合斑塊以鈣化斑塊為主）；同時(shí)描述該病變的分布，即局限性（<1 cm范圍）、節(jié)段性（1~3 cm）或彌漫性（>3 cm）；

6）描述病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度，建議按照以下程度分5級(jí)，即無(wú)狹窄或管腔不規(guī)則（指0~25％管腔狹窄）、輕度狹窄（指<50％狹窄）、中度狹窄（指50％~70％狹窄）、重度狹窄（指≥70％狹窄）和閉塞（指100％狹窄）；注明不能評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的原因（如鈣化或各種偽影等）；

7）描述各房室腔大小（主要是左心室）、心肌密度等；

8）心臟內(nèi)病變的描述：包括心肌、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、心房耳等；少數(shù)成人先心病，如房間隔缺損、部分性肺靜脈畸形引流等也可能被偶然發(fā)現(xiàn)。瓣膜置換術(shù)后，如二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，特別是金屬瓣膜偽影較多，不是CT評(píng)估的最佳適應(yīng)證；

9）心臟外病變的描述：包括掃描范圍內(nèi)的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，以及心包、肺、縱隔、肝臟等；因?yàn)橛行┎∽冸y以確定，或描述太繁瑣而耗時(shí)過(guò)多，建議報(bào)告只將陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)加以簡(jiǎn)單描述，結(jié)論中建議進(jìn)一步檢查、隨訪等；

10）結(jié)論或印象：包括主要診斷（建議按照每支冠狀動(dòng)脈血管描述斑塊的分布和大致性質(zhì)、按照上述狹窄率范圍作出初步診斷，建議加上“CTA所見提示”幾個(gè)字，如病變非常明確，可以寫“提示冠心病幾支病變”的結(jié)論）和限度（如各種偽影和鈣化等影響診斷）等，以及心臟外的意外發(fā)現(xiàn)（建議進(jìn)一步檢查、會(huì)診和隨訪等）。

1、冠脈CTA檢查禁忌證

1）碘制劑過(guò)敏者、失代償性心功能不全和嚴(yán)重肝腎疾患者為檢查禁忌證。

2）嚴(yán)重心率不齊（心率需控制在70次/分鐘以內(nèi)，如果大于此數(shù)值一般效果會(huì)差一點(diǎn)。實(shí)際工作中，只要心率齊，90次/分，后期經(jīng)過(guò)心電編輯及相位重組，效果也是可以滿足診斷需要的）。

3）患者因聽力問(wèn)題或年老體弱無(wú)法配合指令憋氣15秒者；因神經(jīng)或精神類疾病不能配合指令者。

2、心率的控制

監(jiān)測(cè)病人心率，>70次/min 者口服倍他樂克50 mg（有哮喘和重度房室傳導(dǎo)阻滯的病人禁用），囑患者平臥休息30~90 min，并隨時(shí)觀察病人心率及節(jié)律，如患者心率還不能控制，可再追加他樂克25 mg.（若如果心率不齊，而又心率過(guò)快的，一定要控制好才能做，不能勉強(qiáng)。）

3、心臟冠狀動(dòng)脈CTA檢查須知

1）檢查當(dāng)日早上不要吃固體食物（如饅頭、包子、油餅等），可以喝水及進(jìn)少量流食（如粥、牛奶等），可隨身攜帶糖果及飲料。

2）糖尿病患者服用二甲雙胍等雙胍類降糖藥者停藥48小時(shí)后（停藥期間可咨詢內(nèi)分泌科大夫換用別的降糖藥）再檢查。檢查后再停藥48小時(shí)，飲水或輸液保證體內(nèi)有足夠的水分。

3）病房住院患者請(qǐng)攜帶病歷，100 ml造影劑（優(yōu)維顯370 mg含量或歐乃派克 350 mg含量或其他品牌相當(dāng)?shù)夂�量的造影劑）�?00 ml生理鹽水，地塞米松。

4）門診患者若以前做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影（報(bào)告及光盤）、心電圖、Holter、心臟彩超、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、核素心肌顯像、心臟核磁、血生化（包括血脂、肝腎功能等）、心肌酶等其他心臟相關(guān)檢查請(qǐng)務(wù)必于檢查當(dāng)日攜帶前往CT室。

5）患者在檢查前請(qǐng)自行訓(xùn)練吸氣后憋氣15秒，憋氣配合不好可能影響檢查結(jié)果。

6）患者有早搏或心房纖顫等心律不齊等情況可能影響檢查結(jié)果。

7）請(qǐng)檢查完后回家多喝水。