急性心力衰竭中正性肌力藥物的應(yīng)用要點

一、急性心衰的分型

1、急性失代償性心力衰竭的血流動力學分型

A型（暖而干）：無充盈壓升高；無低灌注

B型（暖而濕）：充盈壓升高，充血表現(xiàn)；無低灌注

C型（冷而濕）：充盈壓升高，充血表現(xiàn)；低灌注

L型（冷而干）：無充盈壓升高，充血表現(xiàn)；低灌注

2、急性心衰的臨床程度床邊分型

圖 急性心衰的處理流程

低血壓、低心排出量、低灌注的心衰患者需要應(yīng)用正性肌力藥物。

二、正性肌力藥物在急性心力衰竭的應(yīng)用

1、正性肌力藥物在急性心力衰竭應(yīng)用的共性問題

1）治療對象：C、L型

2）心衰基本治療不能顯著改善病情

3）正性肌力藥物應(yīng)盡量選擇小劑量

4）治療持續(xù)至外周灌注改善、充血糾正

5）一般主張停藥盡可能快

2、常用藥物

多巴酚丁胺

【作用靶點】β受體激動劑，對α受體影響很小，不影響多巴胺受體

【血流動力學影響】增強心肌收縮力，擴張外周及肺血管

【適應(yīng)證】左室功能嚴重下降，心排量降低，左室充盈壓升高

【用法】1～10μg/kg•min；盡可能低劑量，10μg/kg•min以上劑量可能不再獲益；可以在監(jiān)測下連續(xù)應(yīng)用24小時。

【注意事項】用于嚴重低血壓（＜70mmHg）；慢性心衰由于β受體下調(diào)或使用β受體阻滯劑，可能影響療效；使用超過72小時，由于β受體下調(diào)也影響療效。

多巴胺

【作用靶點】激動β受體、α受體作用于心臟，通過DA1受體舒張外周血管

【血流動力學影響】增加心輸出量，降低外周體循環(huán)阻力

【適應(yīng)證】適度正性肌力也需要升壓支持的情況，多巴胺是不錯的選擇

【用法】起始劑量0.5～1μg/kg•min；0.5～2.5μg/kg•min是提高尿量的典型劑量，7.5μg/kg•min腎血流量達高峰，5μg/kg•min心輸出量已足夠；當維持血壓為第一需要時，劑量至少4μg/kg•min；10μg/kg•min為大劑量的標志。

【注意事項】在室性心律失常相對禁忌；療效評定的就是血流動力學效應(yīng)；當多巴胺作為升壓藥停藥時，劑量減至3μg/kg•min就可直接停藥。

強心甙

【作用靶點】抑制Na⁺-K⁺-ATP酶增加心肌收縮力；提高迷走神經(jīng)張力導致竇房結(jié)自律性下降，抑制房室結(jié)傳導。

【血流動力學影響】增加心輸出量，減慢心室率

【適應(yīng)證】室上性心律失常合并急性左心衰

【用法】國內(nèi)有兩種靜脈制劑——①西地蘭（毛花甙C）：0.4mg靜推，24小時總量1.2～1.6mg；②毒毛旋花甙K：0.25mg靜推，總量0.5mg。

【注意事項】有關(guān)洋地黃在心衰中應(yīng)用的研究都來自于地高辛；關(guān)于能否用于房顫轉(zhuǎn)復需要進一步討論。

米力農(nóng)

【作用靶點】抑制磷酸二酯酶III對cAMP的降解，使心肌細胞內(nèi)cAMP的濃度增加；激活Ca2+通道，使Ca2+內(nèi)流增加，產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)肌漿網(wǎng)功能改善，提高攝取Ca2+的能力，改善舒張功能。

【血流動力學影響】增加心輸出量——降低外周血管阻力；降低肺動脈壓——降低肺毛細血管楔壓。

【適應(yīng)證】β受體阻滯劑治療慢性心衰急性發(fā)作期首選正性肌力藥；右心功能不全首選（強心+擴張血管）；心衰時洋地黃過量或中毒時首選用藥；各種原因引起的急性期肺動脈高壓。

【用法】

①靜脈負荷量——應(yīng)先按37.5～50μg/kg（1.875～2.5mg/50kg）計算，緩慢靜推10分鐘以上；

②靜脈維持量——每天靜滴或24小時靜脈泵入，以0.375～0.75μg/kg•min靜滴，劑量為27～54mg/50kg，5～14天。