冠心病患者應(yīng)用ACEI：應(yīng)遵循3R原則

         血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）具有降壓、改善冠心病患者預(yù)后的多重作用。國際上多個指南均推薦將ACEI用于無禁忌證的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者、穩(wěn)定型冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等疾病的冠心病患者。2015 年ACC/AHA/ASH發(fā)表聯(lián)合聲明：對于合并有冠心病（包括穩(wěn)定性心絞痛、ACS、心力衰竭）的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物。

         2016年5月，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識》發(fā)表于《中國循環(huán)雜志》。共識強調(diào)，冠心病患者應(yīng)用ACEI應(yīng)遵循3R原則，即：Right time（早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均應(yīng)使用）；Right drug（選擇安全、依從性好的ACEI藥物）。

         一、ACEI在冠心病患者中的應(yīng)用推薦

         （一）急性冠狀動脈綜合征

 建議：

 ● STEMI發(fā)病24h內(nèi)，在無禁忌證的情況下，建議早期應(yīng)用ACEI。

 ● 除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應(yīng)接受ACEI治療。

 臨床應(yīng)用注意點：

 （1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。

 （2）長期：所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI。AMI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)該盡早并長期使用。

 （3）獲益：合并心力衰竭、心房顫動或前壁大面積心肌梗死等高危患者獲益更大。

 給藥方法和劑量：

 ACEI治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期干預(yù)方案通常在24~48h內(nèi)用到足量。如卡托普利的用法為首劑6.25mg，能耐受者2h后給12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始劑量為5mg，24h后重復(fù)1次，如收縮壓仍>100mmHg且無低血壓表現(xiàn)，逐步倍增至20mg qd的目標劑量。

 （二）穩(wěn)定型冠心病

 建議：

 ● 對于有心肌梗死病史或冠狀動脈血運重建病史等高危因素的穩(wěn)定型冠心病患者，應(yīng)該長期應(yīng)用ACEI進行二級預(yù)防。

 ● 對于低危的穩(wěn)定型冠心病患者，ACEI長期治療也能獲益。

 臨床應(yīng)用注意點：

 （1）強調(diào)長期使用：ACEI治療的長期目標為改善生存和預(yù)后。ACEI類藥物作為改善預(yù)后的藥物，尤其需要重視長期使用的問題。

 （2）正確的使用方法和劑量：同樣采用劑量逐漸遞增的方法，從小劑量開始逐漸遞增直至達到目標劑量。對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免劑量激增帶來降壓過度，加重腎功能損傷。一般每隔1~2周劑量倍增1次。有低血壓、糖尿病、慢性腎病以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。

 （三）冠心病合并其他疾病

 建議：

 ● 對合并心力衰竭的冠心病患者，應(yīng)給予 ACEI治療，以控制心力衰竭、預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)和降低心力衰竭再住院率。

 ● 對合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，無禁忌證時應(yīng)立即啟動并長期給予 ACEI 治療。

 ● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。

 二、ACEI的禁忌證

 ● 血管性水腫、ACEI過敏、妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證。

 ● 血鉀＞6.0mmol/L或者血肌酐增幅＞50％或＞265μmol/L（3mg/dl）時應(yīng)停用ACEI。

 ● 輕度腎功能不全（肌酐＜265μmol/L）、輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）或相對低血壓（收縮壓＜90mmHg）不是ACEI治療的禁忌證，但應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。

 ● 左心室流出道梗阻的患者（如主動脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。

 三、常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理

 （一）咳嗽

 咳嗽是ACEI較為常見的不良反應(yīng)，國外臨床試驗中約5%~10%的患者發(fā)生干咳，國內(nèi)患者咳嗽的發(fā)生率可能更高一些，但常與肺部充血或伴隨的疾病如呼吸道疾病難以區(qū)別。咳嗽并非劑量依賴性，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間較為多見。

 處理步驟：

 （1）首先判斷慢性咳嗽是否由ACEI導(dǎo)致，如果并非由ACEI導(dǎo)致，繼續(xù)ACEI治療。

 （2）如果不停用ACEI，建議針對咳嗽給予對癥藥物治療，如色甘酸鈉、茶堿、舒林酸、吲哚美辛等。

 （3）暫停ACEI治療后，觀察咳嗽是否緩解。ACEI導(dǎo)致的咳嗽一般停藥后1~4周內(nèi)可緩解，部分患者停藥3個月緩解。

 （4）如果暫停ACEI治療后咳嗽沒有緩解，需排查其他病因。

 （5）對于ACEI誘發(fā)的持續(xù)性或不耐受性咳嗽，可將ACEI更換為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物。

 （6）如果患者有應(yīng)用ACEI的迫切需求，可再次嘗試換用咳嗽發(fā)生率較低的ACEI，如福辛普利等。

 （二）低血壓

 常見，多數(shù)無癥狀。少數(shù)患者有癥狀，特別是在首劑給藥或加量之后。低血壓最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、血漿腎素活性高的患者。一些患者在給予ACEI治療后出現(xiàn)血壓迅速下降，這種效應(yīng)被稱為“首劑低血壓”，多見于慢性心力衰竭患者。

 處理：

 （1）ACEI治療期間發(fā)生低血壓（收縮壓＜90mmHg）時，若患者無癥狀仍可繼續(xù)使用。

 （2）有低血壓癥狀的患者，可先嘗試減少其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、鈣拮抗劑等。

 （3）如無液體潴留，可考慮利尿劑減量或暫時停用。低鈉血癥的患者（血鈉＜130mmol/L）可酌情增加食鹽攝入。

 （4）減小ACEI劑量。

 （三）高鉀血癥

 ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、老年、腎功能受損、糖尿病、應(yīng)用保鉀利尿劑或非甾體類抗炎藥的患者。2012年KDIGO腎病管理指南中指出：若合并慢性腎病（CKD）的患者使用主要經(jīng)腎臟排泄的ACEI治療出現(xiàn)高鉀血癥，可替代為經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或應(yīng)用排鉀利尿劑。

 處理：輕度高鉀血癥（≤6.0 mmol/L）可繼續(xù)治療但應(yīng)加強監(jiān)測。當(dāng)血鉀＞6.0 mmol/L時，停用 ACEI。

 （四）急性腎損傷

 用藥最初2個月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜30%為預(yù)期反應(yīng)，可繼續(xù)治療；升幅＞30%~50%為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除，待肌酐正常后再用。

 腎功能異常患者使用ACEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好：如使用福辛普利在肝腎功能不全、老年患者中無需調(diào)整劑量。

 急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下。

 老年心力衰竭患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強監(jiān)測，及時做減量甚或停藥處理。

 （五）血管性水腫

 罕見，但有致命危險。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂到發(fā)生喉頭水腫致呼吸困難而死亡，多發(fā)生在治療第1個月內(nèi)。

 一旦發(fā)生血管性水腫，應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏等對癥處理。

 （六）胎兒畸形

 妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發(fā)育不良、胎兒生長延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。有報道提示，妊娠最初3個月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形，應(yīng)高度重視。